太少合病验案分析——焦树德查病房纪实

来源: 点击量:213 2018-06-25

太少合病验案分析——查病房纪实


1983年 8月,我在北京中医学院东直门医院查病房时,诊治 1例急性化脓性扁桃体炎合并伪膜性肠炎,高热不退、腹痛、腹泻的病例,经过辨证分析属于太少合病,运用中医辨证论治,很快获得痊愈。


实习医师及住院医师均感到在学习中医方面,很有收获,他们曾特将此例组织了讨论。今将本例的查房情况整理汇报如下,仅供同志们临床参考。


查房时间:1983年 8月16日上午。


实习医师(甲):患者李某,女,28岁,工人。


因为受凉而于 8月 10日上午出现发热、恶寒(体温 39℃),全身不适,咽痒而痛。曾在原单位医务室及本院急诊室就诊,经用板蓝根冲剂、柴胡注射液、氨基比林、吗啉胍等药物治疗,证情未见好转。于 12日上午,再次来我院急诊,查白细胞总数为 5.4×10 9/L,中性粒细胞 0.95,淋巴细胞 0.04,嗜酸性粒细胞0.01。当日下午 1时 30分,以“发热待查”收住本病房。


入院时症见头痛、头晕、发热(体温 39.4℃),少汗,寒热往来,鼻翼微动,唇色暗红,咽部及扁桃体红肿、疼痛,食欲不振,尿黄,大便 2日未行。舌质淡红,舌苔微黄,有剥脱。脉象细数。肌肤按之灼手,脾肿大在左肋下 1.5cm。


当时诊断为急性化脓性扁桃体炎,值班医师立即进行抗感染、退热治疗。


曾先后使用穿心莲注射液、庆大霉素、红霉素、青霉素、柴胡注射液、盐酸氯丙嗪、物理降温等治疗。中药以辛凉解表、清热解毒为法,用银翘散加减,并且冲服了紫雪散,注射了清开灵。现已 3天,症情仍无减轻,高热一直持续在 39℃以上,有时高达40℃。


住院医师:后来,我们又加用了吲哚美辛栓剂塞肛,虽然有时体温暂时降低,但药力过后,高热又起。并且在 14日夜间,开始出现腹痛泄泻,大便呈咖啡色水样便,1日 6~7次。咽部红肿、疼痛加重,扁桃体有白色附着物,语言及进食均感困难。上腹部并有压痛。


主治医师:此患者是因为在短期间内,过多地使用了抗生素,造成肠道菌群失调,而发生了“伪膜性肠炎”,故出现腹痛、腹泻。我们发现后即刻停止使用抗生素,并送大便培养检查,证实肠道菌群已经失调。今拟纯用中药治疗,请您进行辨证论治。


我听完以上报告,即开始诊查患者。


望诊:患者呈高热病容,神志尚清。舌质红,舌苔微黄,有剥脱。咽部及扁桃体红肿。鼻翼微动,略有气喘。


闻诊:言语清楚,答问自如,呼吸稍快。


问诊:头痛、怕风、少汗,一阵冷、一阵热,先冷后热,胸满气短,胁部闷胀,咽部干而痛,口渴、能饮,小便黄,大便每日 6~7次,咖啡色稀便,带有黏液,便前腹痛。


切诊:上腹部有轻度压痛。脉象滑数。肌肤灼热,体温39.8℃。


辨证分析:根据上述病史及症状变化,结合目前的脉症来看,此是因为病在


初起有表证时,没有及时用解表法进行治疗,表既未解,又用紫雪等寒药清泄而致泻肚,外感之邪乘虚欲向内侵,邪正相争热郁不解而成此证。


现在乍一看来,似呈三阳合病之势,但仔细分析,实以太阳、少阳合病为主。有太阳经的头痛、怕冷、恶风、少汗,气微喘,协热下利和少阳经的口苦咽干,寒热往来,胸胁苦满。虽然也出现了口渴能饮、脉数这种欲转阳明的征象,但并未出现汗大出、但恶热、不恶寒、口大渴、脉洪大等阳明经的症状。而现在是一阵冷、一阵热、少汗、头痛、大便 1日 6~7次,脉滑数而不洪大。故知为太少合病。


治法:和解少阳,清热解表,达邪外出,以防传变。


处方:小柴胡汤合葛根芩连汤随证加减。


北柴胡 15g 黄芩 12g 党参 12g 沙参 6g 天花粉 12g 葛根 12g 川黄连 10g 扁豆花 6g 玄参 15g 连翘 12g 银花 10g 生石膏(先煎)30g 六一散(布包)10g 木香 9g 水煎服,4剂。


嘱咐住院医师及护士同志,此药于第 1日每隔 4~6小时服 1次,昼夜共服 2剂。第1、2日,每日服药 2次,每日 1剂。


方药分析:本方以小柴胡汤和解少阳半表半里之邪为主药。


根据仲景先师“口渴者去半夏加栝楼根”的嘱咐,故未用半夏而用天花粉(即栝楼根)。方中以党参代替人参,扶助正气而加强抗邪外出之力。因有口渴、咽痛,故配以沙参清润而防生热。


辅用葛根芩连汤以清热解表而治协热下利。又因时值暑令,脉见滑象,故又辅以扁豆花轻清透达、祛暑散邪。


六一散利暑湿而治泻,以助葛根芩连汤清热解表之力。佐用生石膏辛凉清热,以涤荡郁蒸弥漫之热邪。因为热邪郁而不解,化生上焦毒热,咽喉肿痛,故又佐用银花清散上焦热邪,连翘解毒散肿,玄参降火化毒。使以木香芳香化浊,调理肠胃之气。诸药共奏和解少阳、清热解表、转枢达邪、清热解毒、调理肠胃之功。


实习医师(乙):请问老师,阳明下利与太阳下利有何不同?


答:阳阴下利乃邪热壅滞肠道,湿热郁蒸,肠道气血受伤故下利脓血,血多脓少,里急后重,肛门灼热,腹痛发热,口渴引饮,舌红苔黄,脉数有力。


治应清热燥湿,用白头翁汤加减。太阳下利乃太阳表证不解,邪传大肠,或太阳表证误用下法,邪入大肠,协热下利,故下利多为稀水样,褐黄而臭,肛门也可有些热感,且有头痛、发热、口渴、有汗而喘等症状。舌质略红,苔微黄,脉象浮数或洪滑数。治应清热解表,用葛根芩连汤加减。


第二次查房:1983年 8月 18日上午。


实习医师(甲):服 16日中药后,患者体温已下降到 36.5~37.3℃之间。咽痛减轻,腹痛也减轻。腹泻每日仅 2次,为咖啡色黏液样便,上腹部压痛已不明显。


住院医师:患者尚有头痛,怕风,恶心,胸满,心下痞闷,食少,全身乏力。


主治医师:服上次汤药有效,病情大有好转,目前患者心下痞闷比较明显,并有咳嗽。


听完报告,我查其舌苔与上次差不多,仍有剥脱。诊其脉象细数,左手大于右手。心下痞闷之处,按之柔软,无硬痛拒按之状。


辨证分析:患者经服上方,证情已见好转,高热与其他症状均明显减轻,知立法用药已合病机。


但证属坏病,病邪传变转化,交错复杂,高热、腹泻等症虽基本好转,但今又现出“心下痞”的症状,结合脉症,知为在表证未解时早用了清泄药造成腹泻所致。本例虽非典型的误下,但已具有形成“痞”证之契机。


故在太阳、少阳诸证减轻后而出现心下痞,按之濡软不痛,并有恶心、少食、下利,知为脾胃不和之痞。


治疗可仍守原方加减。在柴胡剂中加荆芥、苏叶,除能在和解转枢的基础上助其达邪外解以外,兼能和肠胃。又加半夏,使之合黄芩、黄连、党参,具有半夏泻心汤之主要成分,以治心下痞。


正如《伤寒论》中论痞时说:“伤寒五六日,呕而发热,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”


本患者少阳证仍未全解(尚有恶心、少食、胸满等),又兼见痞证,故把半夏泻心汤意合入前汤药中同用。至于咳嗽,前人有“外感病以有咳嗽为轻,内伤病以有咳嗽为重”的经验。


本患者为外感病,今见咳嗽,知为病情减轻,是邪已外达,欲从表而解之兆,故稍加杏仁、紫菀(结合荆、苏,即可宣肺)照顾即可,不必专门治疗。坏病证情复杂,用药也较复杂,但每次用药,要有重点,对仲景法要深入领会、灵活掌握,不可拘于句下。


处方:北柴胡 15g 黄芩 12g 党参 15g 半夏 10g 川黄连 10g 葛根 12g 银花 10g 连翘 12g 沙参 6g 木香 6g 荆芥 10g 苏叶(后下)10g 杏仁 10g 紫菀 10g 水煎服,2剂。


实习医师(丙):大黄黄连泻心汤与半夏泻心汤,均治误下成痞,二汤所治


有何不同?


答:半夏泻心汤所治为邪在半表半里,反以他药下之,邪气内陷,影响脾胃,脾胃不和,升降失职,邪气结于心下,而成心下痞。其症状特点为有呕恶感,心下痞,按之濡,肠鸣或下利。大黄黄连泻心汤所治为太阳表邪未解,过早下之,或下后又复发汗而心下痞,按之濡,或兼大便不通,其脉关上浮者,是为虚热之邪郁滞于心下,故用大黄、黄连二味,用百沸汤浸泡一下,即去滓分服,取其气薄轻浮,以导其乘虚郁滞于心下的热邪下行,并非泻除阳明结实之热邪,故曰泻心。总之,对仲景方要全面理解其方、证机制及煎服方法,不能孤立地只记方名、药物。


第三次查房:8月 20日上午。


实习医师(乙):患者体温已稳定在 37.2℃以下,腹痛、腹泻均已消除,大小便正常,饮食也有增加。尚有轻微头痛,有时怕冷,口渴,牙龈出血。住院医师:恶心,胸满,心下痞及咳嗽等症,都已基本消除。全身气力及精神,也均见转佳。主治医师:治疗顺利,效果很好,白细胞及大便检查也已正常。根据以上的报告情况,患者查看患者舌苔微黄,脉象沉细已不数,腹部柔软无压痛。


辨证分析:据其舌苔微黄,牙龈出血,轻微头痛,有时怕冷,口渴诸症,知尚有些余热未全解除。遵《内经》“火郁发之”的精神,仍应从表解散,引邪外出。按“效不更方”的原则,仍投上方,去苏叶、沙参,加薄荷(后入)6g,辛凉轻散,以解余热;白茅根30g,凉血止衄,气血双清,再进 3剂。


第四次查房:8月 25日上午。


实习医师(甲):患者已基本恢复正常,尚有一点儿口渴,全身还感到气力欠足,饮食有好转,但食量还不太多。


住院医师:患者体温一直正常,各种症状均消除。


主治医师:看来病已近愈,大便培养也已经恢复正常。察看患者咽红已消退,舌尖略红,苔黄见退,尚有一点儿剥脱之处。脉象沉细而“静”,知病已近愈。即让各位实习医师、住院医师、进修医师诊其脉象,从实例中体会今天脉神的“静”与前几天脉神的“躁”有何不同,从而测知病情的进退,预测证候的转归。


辨证分析:病已基本痊愈,现已进入恢复阶段。除表现在各症状的消除外,更重要的是脉象中已出现“静”的脉神。前人对发热性疾病痊愈时的评价。常用“诸症消退,脉静身凉”来描述。仲景先师在《伤寒论》中也指出“脉若静者为不传”。此患者诸病已退,脉神已静,故确知病已近愈。今日要投以益胃进食、善后调理之剂。


处方:香稻芽 10g 生麦芽 10g 青蒿 10g 陈皮 6g 沙参 9g 玉竹 6g 枳实 9g 焦槟榔 9g 生、熟苡仁各 15g 枇杷叶 12g 太子参 6g 厚朴 9g 水煎服,3~6剂。


方药分析:本方以太子参、玉竹、沙参、苡仁、陈皮,益气复阴、健脾和胃为主药,此乃五味异功散的变法。又辅以香稻芽、生麦芽,升发胃气,开胃进食;青蒿芳香化湿,清利余热。佐以枳实、厚朴、焦榔片,理气调中以助消化。使用枇杷叶润肺和胃,降气调中,肺胃兼顾。共达益气复阴、健脾开胃、调理后天而收全功之效。


患者于 9月 6日痊愈出院。


按:本例停用西药后,运用中医辨证论治的方法进行治疗,取得了良好效果。实践证明,中医欲提高疗效,必须深入学习与熟练掌握辨证论治。


本文内容选自《焦树德临床经验辑要》,中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩,敬请期待。



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